以下文章为同行所写,建议各位要求保胆取石的患者仔细看看。《对现阶段倡导保胆取石的几点质疑》作者:张永杰 作者单位:(上海东方肝胆外科医院)国内近年来采用“新式微创保胆”方法治疗胆囊结石的现象颇为时髦,并给人以如日中天的感觉;在各种专业期刊上亦不时见到相关工作的短期临床观察和总结,该方法倡导者共同的观点是,“新式微创保胆”足以颠覆以胆囊切除术治疗胆囊结石的传统认识,而百余年来一直在犯着原则性错误的外科医师应从改变观念的高度接受和推广这种“新概念”。“因为胆囊切除术已不合时宜,仅适用于少数微创保胆不能解决问题的情况了”。这种观点和实践是我们一直在探寻的治疗胆囊结石的真理吗?笔者结合临床实践体会对此提出若干质疑,希望广大同道理性、客观地深入探讨相关问题。需强调的是,笔者在此讨论和争论的不是简单的对错问题,而是合理的治疗理念和策略选择问题,这对外科医师和广大患者都有非常重要的现实意义,希望读者正确解读。 1 关于治疗理念方面的质疑 明确致病原因、阐明发病机理、认清疾病相关的病理生理变化、采用合理有效的方法从根本上祛除病因并恢复正常功能状况,是人类应对各种疾病侵害的一般原则,而通过无创手段取得满意结果更是临床治疗的终极目标,但现今条件下,对很多疾病、尤其是外科疾病的治疗尚无法达到如此理想的水平。就胆囊结石而言,虽然在胆石成因研究方面取得了很多进展,但胆囊结石形成的真实环节和具体过程,不同形态、不同质地、不同色泽、不同大小的结石是否具有相同的成石条件,遗传倾向、特殊基因功能状况、脂肪代谢各环节的客观影响因素、免疫功能状况、肝功能及胃肠道功能状况、胆囊及胆管结构和功能状况,以及胆胰肠结合部的结构及功能状况对结石形成究竟有何具体影响,或在成石过程中各扮演何种角色均尚未明确阐述。笔者曾处理一特殊病例,其胆囊中包含三种不同色泽、形状和大小的结石,胆石成因的复杂性由此可见一斑。尽管胆囊结石的成因还有待深入研究,但胆囊结石相关的病理生理改变和实际危害已众所周知。大量临床病理检验结果已反复证实,含有结石的胆囊均存在胆囊壁炎症及黏膜上皮不同程度增生等改变,至少目前还未见含石胆囊完全正常的报道。胆囊炎与胆囊结石曾被描述为互为因果,但两者的确切关系其实并未明确。不争的事实是,胆囊炎与胆囊结石往往同时存在,胆囊炎会导致胆囊的结构和功能出现改变,而这种改变在何种情况和条件下、是否会单纯因为结石的取除而终止或逆转尚属未知。此外,胆囊慢性炎症除造成纤维组织增生、胆囊壁增厚萎缩之外,还会导致黏膜上皮出现单纯增生、不典型增生、直至原位癌和浸润癌等系列变化[4],而这一过程是否会因为单纯取出结石而有所改变亦未被认知。曾有文章提到,部分病例取石后胆囊壁增厚明显好转,但这仅仅提示可能是急性炎症确有消退,并不能从组织病理学层面证明慢性炎症及其后续进展过程已经根本逆转或不再复现。“保留胆囊的正常功能”是倡导保胆取石的基石,但目前关于胆囊功能的检测和客观评价并无敏感的方法和统一的标准,至于如何评判已有明显炎症改变的胆囊的功能更是见仁见智。笔者不禁要问,那些包含2 cm以上较大结石、或数十粒甚至数百粒较小结石的胆囊还有“正常功能”吗?如何认定及由谁来认定其功能状况呢?对接受保胆取石治疗的患者做过多少例、多长时间的胆囊功能监测呢? 综上所述,现阶段针对胆囊炎胆囊结石这一常见病、多发病的治疗手段仍处于比较初级的阶段,尚缺乏标本兼治的有效方法。一百多年前Langenbuch描述的“胆囊不仅含有结石,而且还能生长结石”的事实仍然存在,这一事实并未因现有治疗手段方面的变化而有些许改变。毋需讳言,胆囊切除术绝对不是完美的、不可替代的胆囊结石治疗措施,但却是经历了百余年实践检验、有确切良好疗效的确定性手段。如何保证手术过程的安全是另外一个范畴的问题,似不宜将其与是否应当选择该术式本身混为一谈。反观“新式微创保胆”方法,仍然是通过手术途径简单“取净”了已经存在的胆囊结石,但对结石形成的诸多环节并未产生可以证实的影响,对胆囊慢性炎症过程和胆囊功能的可能影响亦有待客观论证。由于保留了形成胆囊结石的靶器官,但并未改变其他相关环境因素,结石复发、胆囊慢性炎症持续存在、并逐步进展从而导致或合并其他严重情况的风险会随着时间推移而持续增大,这与良性疾病治疗的基本理念明显相悖。同样经历了麻醉风险与手术创伤、但问题的靶点并未得到彻底解决,反而为日后年老体弱时出现更严重的临床问题(胆囊炎、胆囊结石的严重合并症已无须赘述)留下隐患,这样的有着“将简单问题复杂化”嫌疑的方法真的能颠覆百余年的临床实践吗?这种仅将结石这一结果简单移除便宣称就此已妥善解决问题的方法真的比胆囊切除术更合理、更有效吗?不幸的是,现有的保胆文章已经证实,结石复发在相应时间段内确有一定比例,但接受保胆治疗者中是否还有其他严重情况出现尚未见描述,希望今后能够看到相关内容的客观报道。 2 关于技术细节方面的质疑 保胆取石并不是全新的临床治疗技术,早在多年前国内外多家医院就已进行过较大范围的尝试,均因不能达到预期治疗目标而遭到摒弃。现今国内再次兴起“新式微创保胆”方法,仅仅是在腹腔镜的配合下用纤维胆道镜取代以往的无镜或硬镜取石,并在取石器械和取净结石的标准上做出了一些改变[1-2]。无论老式还是新式的保胆取石都必须切开胆囊壁,取出结石时还可能需要扩开胆囊壁切口,这本身都是对胆囊结构的机械性损伤,都会启动组织炎症反应和修复的过程、并最终形成疤痕愈合。此外,网篮取石能够保证对胆囊黏膜不造成机械损伤吗?胆囊黏膜受损处及胆囊切开缝合处会有渗液或渗血吗?这些渗出物会成为新的结石核心吗?取石过程中,胆囊多发结石的细小结石颗粒以及碎石过程中产生的碎屑会进入胆总管进而导致其他问题吗?可见,仅从技术操作层面而言,“新式微创保胆”取石也并非绝对安全,也有可能在胆囊结石的诸多成石环节和胆囊炎症变化的过程中增加新的不利因素,并完全有可能导致继发性胆总管结石及相关的Oddi括约肌机械性损伤等新的病理情况。在这些基本问题没有得到客观解答之前,将“新式微创保胆”表述为已经具有本质的、革命性改变,至少在逻辑上有欠严谨。 3 关于潜在风险方面的质疑 保胆取石客观存在一定的结石复发率已如前述。尽管保胆文章提到结石的10年复发率仅为2%~7%,但并未涉及结石复发的相关因素和针对复发结石者具体采取了何种应对措施。就客观存在的胆囊结石而言,无论是原有的还是复发的结石,其病理生理变化和疾病进展规律是相同或类似的,导致严重合并情况的机会亦无本质区别。众所周知,胆囊炎胆囊结石与胆囊癌密切相关,而后者恰恰是胆囊炎胆囊结石没有得到及时和妥善处理后经常出现的最严重最致命的合并情况之一。笔者每周都会接诊与胆囊炎胆囊结石相关的新发胆囊癌病例,而很多患者都是没有及时处理胆囊炎胆囊结石或受到不当信息误导而最终导致病情发展如斯。患者的无助、家人的怨悔、医师的无奈,每每都会交织成巨大的心灵冲击并划出一连串大大的、无形的问号:为什么?为什么不及时、合理地处理原本可以获得满意疗效、相对简单的良性疾病?为什么要等到疾病进展到无法有效治疗的程度才想到要采取确定性的治疗手段?为什么有些医师对胆囊炎胆囊结石可以导致胆囊癌的风险置若罔闻?这是很多胆囊结石患者都早已了解的常识,难道这些医师确实缺乏相关知识,还是其他因素使然?当然,究竟多少比例不经治疗的胆囊炎胆囊结石患者会最终出现胆囊癌并无准确数据,但对个体而言,一旦出现胆囊癌变就100%是严重问题。胆囊癌总体疗效欠佳不是本文讨论的重点,但缺乏早期诊断的有效方法却是医患双方面临的现实问题。对胆囊炎胆囊结石这类高危人群广泛宣教相关后果、促使医患双方对胆囊炎胆囊结石可能发展成为胆囊癌提高警惕性,可能是现今条件下及时预防、发现和处理胆囊癌变的有效途径。虽然接受保胆取石治疗者是否存在胆囊癌变的情况尚无文献资料记载,但结石复发者客观存在日后合并胆囊癌变的风险。保胆取石治疗的更大潜在风险在于,缺乏专业知识的患者和家人在接受治疗后彻底放松了对胆囊可能癌变的警惕性,而在病情复发或出现新的进展时原经治医师会做出客观分析和判断吗?会及时与患者沟通建议再次手术切除胆囊吗?目前的保胆实践中对结石或病情复发者采取了何种后续治疗呢?患者或家人有质疑过初次保胆取石的合理性吗?有多少人愿意接受分次手术来解决原本可以通过一次手术就妥善处理的良性疾病、并甘愿承担可能出现更严重病情的风险呢?保胆实践者认真分析研究过该方法的缺陷和风险吗?笔者以为,保胆取石在合理性方面仍有很多疑问,其可能的潜在风险和危害更应引起重视,必须深入研究探讨才能给出定论。 4 关于循证医学方面的质疑 循证医学逐渐成为评判临床诊疗方法是否合理有效的标准途径。然而在“新式微创保胆”的相关文献中很难看到随机对照研究的数据和结论,在研的RCT注册登记中也查不到与保胆取石有关的项目。保胆经典文献中有些结论性的论述颇显突兀,如“旧式保胆术后复发率实际上大部为术中残留所致,应为残留率”、“胆囊癌的真正发病率是2/10万;不能以癌症为借口大开杀戒!为了2例胆囊癌预防发生而杀掉10万例良性胆囊合理吗!”、“胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高”等,而引用外科大师的只言片语、用口号式的语言强调自己的观点正确、合理、领先亦出现数次,这显然都不符合循证医学的基本原则。试问,“旧式保胆术后复发率应为残留率”的证据何在?国内有胆囊癌人群标化发病率的准确数据吗?做为标化发病率基数的10万人群都有胆囊疾病而需要切除吗?哪家医院的哪些医师为了预防胆囊癌变而切除正常胆囊了?胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高是哪项研究的结论?胆囊结石的形成真的是突发事件吗?这种学术思考能成为下结论的依据吗?笔者无意大玩文字游戏,只想表明在阐述学术观点时必须要有客观依据作为支撑,否则既不科学又会犯常识性的错误。其实,在了解保胆取石的核心观点和具体实践之后,笔者认为其注重胆囊结构和功能保护的出发点符合医疗活动的基本原则,在现今的环境和要求下有其合理的成分。但在缺乏循证医学证据的前提下,将区区数千例的保胆取石治疗显示出的近期优点,与历经百余年实践、数以千万计的胆囊切除术累积出现的问题进行简单比对,进而作出保胆取石优于胆囊切除术、并可取代胆囊切除成为治疗胆囊结石新标准的结论,显然容易引起质疑和争议。医疗原则的变更具有导向效应,不仅关乎一大批相关患者的治疗和生存,而且对青年医师的培养和成长亦有实质性影响,广大同道、尤其是各类专家必须以严谨的科学态度和高度的社会责任感慎重对待有关医疗原则的事宜。关于保胆取石的应用,目前可能仍仅适于在较小范围内有计划地开展以研究为目的的试验性治疗,待取得合适的循证医学证据后再全面进行评价、并作出结论。以目前的方式推广该方法可能不符合医疗原则,毕竟对一种治疗措施的客观评价需要实践加时间的反复检验,而误导大众的隐忧则已远远超出医疗活动本身的范畴了!
2015年10月底,80多岁的姚大爷因为皮肤黄染,发热近半月来到天津市第一中心医院肝胆外科治疗。患者刚到医院时全身状况很差,体重减轻5公斤,全身皮肤、眼球都是深黄色,化验检查血清总胆红素高达到200多,比正常值高了10倍,肝功能严重受损。患者经过详细的化验检查考虑因胆管癌造成胆道梗阻和胆道感染。医生认真分析了他的病情,考虑到患者高龄,既往患有心脑血管疾病,全身一般情况差,行手术治疗风险较大,和家属沟通后决定为他施行经内镜的胆管癌射频消融联合支架植入术。治疗在局麻下顺利完成,用时40分钟。治疗后的姚大爷身体情况日趋好转,全身皮肤的黄色迅速消退,饮食也恢复正常,住院1周后顺利出院。其实像姚大爷这种因恶性胆管癌或壶腹周围癌造成恶性阻塞性黄疸的情况在临床上很常见。疾病早期症状隐匿,大多数患者就诊时肿瘤已经发展到中晚期,黄疸明显,肝功能严重损害,有的失去了手术机会。医生只能通过介入治疗、经皮胆道引流、内支架植入术等方法缓解阻塞性黄疸,但介入治疗仅能引流胆道,未对肿瘤进行治疗,只是一种姑息性治疗手段。肿瘤若不能得到控制,浸润生长容易导致支架再堵塞。腔内射频消融治疗,解决了这一难题。射频消融治疗是一项微创手术,其原理是是利用一定频率的电磁波毁损生物体内已发生癌变的组织达到治疗目的。射频消融导管是由英国帝国理工大学著名教授Habib发明的针对腔道内肿瘤的最新技术,2012年获中国SFDA认证用于恶性胆道梗阻的治疗,目前国内也只有包括我科在内的少数几家医院可以开展。该技术的优势是在不损伤正常胆管的情况下,使腔内的肿瘤凝固坏死,阻碍肿瘤的生长浸润;同时植入支架,保持胆管的长期畅通,既减轻了患者的痛苦,又延长了生存时间。最早在我科接受这项治疗的患者生存时间已经超过18个月。这项治疗为那些肿瘤晚期无法手术或身体状况无法接受手术的患者带来了希望,不仅极大的延续了他们的生命而且让他们享有了一份有质量的生活。
我国的胆石病在近数十年呈明显上升趋势,胆囊结石的相对发病率已占胆石病的70%~80%。但是,20%~40%的胆囊结石病人可终身无症状。对这些临床无症状的胆囊结石患者是否须行预防性胆囊切除,这问题一直困扰着人们。胆囊结石可能变为胆囊癌 随着现代影像学检查的进步,人们对这一问题显得尤为关注。由于无症状胆囊结石呈现良性的自然病程,常规尸检资料显示,约有半数的胆囊结石患者生前并无症状,因此有不少的人主张不要行预防性胆囊切除。然而另一些研究显示,胆囊癌与胆囊结石的发生存在着极为密切的关系。有70%~80%的胆囊癌伴有结石,并认为胆囊结石是胆囊癌的一种癌前病变。有人指出,有胆囊结石的病人患胆囊癌的危险性是无结石者的6~15倍,结石的大小与胆囊癌的发生率也存在密切关系。40%的胆囊癌患者结石大于3cm,12%小于1cm,且直径3cm以上者发生胆囊癌的危险性要比1cm以下的高10倍。患结石时间长短亦与胆囊癌发生相关,胆囊结石长期存在往往会引起胆囊萎缩、钙化,而钙化性胆囊或瓷样胆囊患者中,有20%~60%的患者发生胆囊癌。近年研究还显示,国内老年人胆石病发病率为8%~10%,随着年龄的增长发病率亦增高,80%以上的老年人胆囊结石的发生率可达23%。伴有胆囊结石的糖尿病患者其急性胆囊炎的发生率明显增高,为13%~16%,且一旦发生并发症其死亡率将增加5倍。儿童的胆囊结石多数与某些易感因素相关,如遗传性球形细胞增多症不仅出现溶血性贫血,亦致胆石症,其发生率随年龄的增长而增加。其20岁以上的患者,有50%并发胆石症。 患无症状胆囊结石者宜切除胆囊 综上所述,无症状胆囊结石虽无明显自觉不适,但并非对人体没有危害,只不过目前尚难做出对人体危害的早期诊断而已。一旦出现明显不适,往往已经危及生命,故有人主张行预防性胆囊切除。因为,切除一个可能癌变的胆囊给病人带来的益处应该说比手术风险更大。还有人认为,胆囊切除不仅因为胆囊存在结石,而且有了结石的胆囊还是并发胆囊癌的场所。自1882年首次施行全胆囊切除术以来,剖腹胆囊切除术一直是唯一治疗胆囊结石的标准手术。现在,国内外广泛开展了腹腔镜胆囊切除术,它具有创伤小、痛苦轻、恢复快、安全、并发症少等优点,大有取代传统的胆囊切除术之势。 胆囊切除须严格掌握适应症 目前,国内外学者认为无症状胆囊结石者有下列情况之一,可行择期性胆囊切除术: ●中老年女性胆囊结石患者。 ●病程长,胆囊结石病史在5年以上者。 ●胆囊结石患者B超提示胆囊壁有局限性增厚或瓷样胆囊。 ●胆囊结石直径大于1cm以及结石嵌顿于胆囊颈部者。 ●近期上腹胆囊区疼痛变为持续性疼痛,并有明显乏力、消瘦等症状的胆囊结石患者。 ●胆囊腺肌瘤及腺瘤合并结石者。 ●胆囊息肉样病变,病灶直径大于10mm者,或胆囊结石合并息肉样病变者。 ●糖尿病合并胆囊结石者(在糖尿病已控制时)。 ●儿童胆囊结石。 ●有胆囊癌遗传种系合并结石者。 ●老年人或有心肺功能障碍合并结石者。因为胆结石一旦急性发作或发生并发症而被迫施行急诊手术时,危险性远较择期性手术大。
1.胆囊切除后对人体有何影响?答:首先,胆囊是一个有用的辅助器官,但是100多年的临床实践证明它并非是不可缺少的;其次,我们切除的是有病变的胆囊,其主要功能已经不良或丧失,而且如果继续姑息则可能引起许多严重的并发症。确实有少数病人在术后一段时间内出现大便习惯改变等一些胃肠道症状,但通过调节饮食和适当调节肠道功能,可在1-3个月内恢复。2.腹腔镜胆囊切除术会影响体力劳动吗?答:以往的剖腹胆囊切除术,由于其创伤大(打断肌肉、神经等),确实会对体力劳动有所影响;腹腔镜胆囊切除术由于其创伤小(不打断肌肉、神经等),因此对体力劳动的影响会比以往更小。3.胆囊切除后饮食是否不如以前了?答:不会,且饮食结构更合理,因为有许多胆石病人,由于惧怕发作,不敢吃含脂类或高蛋白类食物,致使营养结构很不合理,而胆囊切除后患者就没有这一顾虑了。最后也是最主要的,参与消化的胆汁是由肝脏分泌的,胆囊切除与否不会影响胆汁的分泌量。4.少数患者胆囊切除后有一段时间出现腹泻,为什么?答:有一部分病人虽然临床症状很重,但胆囊功能没有完全丧失,对胆流有一定调节作用。胆囊切除后,在消化间期胆汁直接流入肠道,引起肠运动加快,导致大便次数增多。这种情况随着肝肠之间协调的改善,会很快恢复正常。5.少数患者胆囊切除后仍感到上腹疼痛,为什么?答:胆囊切除以后症状大多数会消失,但也有一部分病人仍然有症状,这是因为引起上腹部疼痛的原因,除胆囊结石外,还有慢性胃炎、胆汁返流、慢性胰腺炎、结肠肝曲综合症等。这些病理状态可以与胆囊结石并存,所以胆囊切除后,原来的症状可以继续存在。如果遇到这种情况,就需要做进一步的检查,不要一味只想到胆囊手术问题,以免贻误诊断。6.胆囊切除后饮食要注意点什么?答:在术后近期内应当进食低脂易消化食物,随着胃肠功能恢复,以后可以放开限制,只要你想吃,任何东西都可以。当然,如果还有其它问题,如糖尿病等,则按糖尿病饮食要求执行。
据中华医学会最新调查结果显示:肝癌(liver cancer)是世界范围内最常见的十大恶性肿瘤之一,就全球各种肿瘤致死原因中,肝癌在男性位列第7位,女性位列第9位;然而在我国,根据卫计委和国家肿瘤防治办公室都的治疗表明,男性肝癌的发病率和死亡率在多数地区各种肿瘤中列前三名,女性肝癌死亡率也列前三名;那么,为什么我国会有这么多的肝病患者呢? 根据临床多年的研究总结,以下几大危险因素是导致肝癌的主要病因: (1)病毒性肝炎:在已知的肝炎病毒中,除甲型肝炎病毒外,均与肝癌有关,但研究较多、且比较一致的看法是乙型肝炎病毒(HBV)及丙型肝炎病毒(HCV)与肝癌关系密切; (2)进食黄曲霉菌及其霉素污染的食物:霉变的食物中含有大量毒素,可以引起肝细胞变性、坏死,继而诱发肝癌。 (3)酗酒:流行病学调查表明长期大量饮酒与肝癌有关; (4)水源污染; (5)化学致癌物质:一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药等均是肝癌的致癌物质。 (6)糖尿病、食管静脉曲张、肝硬化、脂肪肝等疾病能增加患肝癌的危险性; (7)遗传因素:肝癌具有明显的家族聚集性和遗传易感性; 我们可以看出,肝癌其实与我们平时的生活习惯息息相关,因此在生活中我们应该做到“坚持管水、管粮、防肝炎”的肝癌预防七字方针。而对于肝癌的治疗方面,我们又能做什么呢?笔者认为可以三步走。 一、早发现是关键。 早期发现肝癌,并使患者得到早期诊断和治疗,是肝癌患者获得长期生存的关键。但是由于肝癌早期没有明显的症状,故极难早期发现,而当出现了明显腹痛、黄疸、腹水、消瘦后,肝癌可能已经进展到晚期;自肝细胞癌变开始,肝癌的自然病程约有2年,症状多出现在最后半年左右,而在症状出现之前8个月甲胎蛋白就可呈现阳性,因而在没有症状出现时,检查甲胎蛋白,结合B超、CT等影像学技术就可能发现早期肝癌。在健康人中体检或者在肝癌的高危人群中定期检查,能有效地发现早期肝癌。对于高危人群,特别是本身有肝病的患者,建议半年做1次肝癌检查,其他人则一年做1次肝癌检查。 二、治疗肝癌,首选外科手术。 如果得了肝癌,也不要放弃希望,及早就医,尽早治疗才能控制疾病进展,以免耽误最佳治疗时间!首先,咱们先看一组数据,根据卫计委最新数据显示,目前我国肝癌治疗后1年、3年、5年总体生存期分别达到94.4%、80%、30-40%,这个曾经是人们认为无法企及的高生存率,正是得益于外科技术的快速发展。结合国内外最新研究及该院数十年肝癌治疗经验,外科手术始终是治疗肝癌的首选方法,治疗手段主要是肝切除术和肝移植。 首先,对于局限性肝癌,肿瘤尚未出现转移,不伴肝硬化时首选肝切除术;早期肝癌手术切除的机会较大,疗效较好,生存时间长;对于中晚期肝癌、特别是巨大肝癌或多发癌灶的根治性切除率较低,预后较差。目前的肝切除术包括非规则性肝切除和精准肝切除,精准肝切除是一种以最小肝损伤和最大肝脏保护方法的肝切除,与非规则性肝切除术治疗肝癌相比并发症少、疗效好。随着腹腔镜微创技术的普及,腹腔镜肝切除术也在临床上逐渐开展,该技术具有创伤小、失血量少和手术死亡率低的优点。 但是,由于我国肝癌患者大多都伴有肝硬化,对伴有肝硬化的小肝癌,最有效治疗方法是肝移植,因为肝移植同时切除了肝癌和肝硬化的病变肝脏,明显降低了术后复发率、延长复发时间。肝移植主要用于手术无法切除、不能进行射频消融和经导管肝动脉化疗栓塞术治疗或肝功能不能耐受的患者。肝移植是治疗肝硬化基础上小肝癌的最好方法,其疗效及预后明显优于肝切除,5年生存率≥75%,复发率<10%,并且适用病人相对更广。其缺点是我国肝癌患者较多,肝脏来源短缺,使原本符合米兰标准的肝癌患者很容易在等待供肝的过程中由于肿瘤生长超出米兰标准而无法行肝移植。在等待肝移植的时间内防止肿瘤快速进展,失去移植机会,可采取补救性肝移植,即在等待供肝期间行肝切除、介入治疗等,可延缓肿瘤快速进展及转移,为准备肝移植提供时机。 三、不能手术?还有其他治疗手段。 但是对于已手术不能切除者,也可行放射介入治疗,经股动脉作选择性插管至肝动脉,注入栓塞剂和抗癌药行化疗栓塞,部分患者可因此获得手术切除的机会;中医中药治疗在临床上大都与手术治疗、放化疗相结合,对控制肿瘤生长提高机体免疫力都起到了一定的作用;此外,生物治疗也是21世纪在肿瘤治疗邻域存在最大潜能的疗法,生物治疗是通过调节机体自身的生物机能,增强机体自身对肿瘤细胞的防御能力,抑制肿瘤细胞生长,提高患者生存率和降低复发率。 因此,肝癌并不可怕,关键在于早期发现,并及时到医院接受手术治疗。
胆结石手术后,你该怎么吃东西呢? 基本每位胆囊结石手术患者都要问这个问题:“我回去后吃东西要注意啥呢?”这里就转下这篇科普文章,希望每位患者朋友都认真看看: 手术后应注意少吃油腻的饮食,多吃清淡的,如果想吃肉汤,把上面那层油去掉.饮食频率应是少吃多餐.胆囊切除以后,更应该注意饮食结构的合理搭配,纠正不良的饮食习惯,继续保持低热量,低脂肪,高蛋白,高维生素的饮食原则. 概括地说,应该抓好以下七个环节: 1. 控制热量减体重 每餐应七八分饱(特别是晚餐),保持体重在理想范围内.超重,肥胖患者应该减肥。 2. 减少脂肪和胆固醇 讲究荤素合理结合,尽量减少食物中的脂肪和胆固醇含量.胆囊切除后,因缺乏足量浓缩胆汁,若过量摄人脂肪和胆固醇,会引起消化功能紊乱,出现脂肪泻,导致营养不良.平时,要多食用植物油,避免动物油,尽量少食浓肉汤,浓鸡汤,浓鱼汤等.减少摄人脂肪含量高的坚果类食物,如花生,瓜子,核桃,杏仁,开心果等.严格限制动物内脏,蛋黄,鱿鱼,沙丁鱼,动物脑,鱼卵,蟹黄等含胆固醇高的食物.每周最多吃4只鸡蛋.避免暴饮暴食或过度饥饿,尽量做到少量多餐. 3. 优质蛋白要补充 充足的蛋白质有利于修复因胆囊炎和胆石症引起的肝细胞损伤,故可以选择以鱼,虾,禽,豆腐及少油的豆制品等为主的低脂肪优质蛋白质饮食. 4. 蔬菜水果保健康 蔬菜,水果富含维生素,矿物质和膳食纤维,可减少胆固醇形成,减少脂肪和糖的吸收,从而改善患者的代谢紊乱,起到减低血脂和血糖的作用.每天蔬菜摄入量应 大于500克,水果至少有2种. 5. 粗粮有益多选用 多食含纤维高的食物,包括玉米,小米,甘薯,燕麦,荞麦等粗粮,以促进胆汁排泄. 6. 烟酒辛辣须戒除 切除胆囊的患者,一定要戒烟戒酒,因为吸烟酗酒都会加重肝脏负担,同时要少食辛辣等刺激性强的食物,如洋葱,蒜,姜,辣椒,胡椒,咖喱等. 7. 讲究烹调有办法 烹饪应力求清,最好采用清炖,蒸煮,煨汤等方法,避免油炸,烧烤,烟熏,半生半熟的烧煮方法,并尽量少用调味品.这样才适合手术后胆道功能的改变,减轻消化系统负担. 术后,人体会发生一些变化,这些机体的代尝性变化是适应消化的需要.这一过程需要半年的时间,在这段代尝,适应的时间里,消化吸收脂肪的功能会暂时受到一定的影响.饮食方面应注意,少吃多餐,饮食要营养丰富,少油腻,口味适当,容易消化.要鼓励病人进食,只有营养补充进去,才能使病情恢复得更好更决,控制含胆固醇高的食物以减轻胆固醇代谢障碍,对于动物内脏,蛋黄,咸鸭蛋,松花蛋,鱼籽,蟹黄等含胆固醇高的食物限量食用.应该限量食用海藻,海鲜,可以适当喝些酸奶,可以适当运动,刚刚术后,建议多休息,具体疼痛的原因,可以复查咨询一下您的诊治医生.必须忌烟酒,以免对病情不利。
越来越多的人付出生命代价:胆囊有病变,还是早切为妙! 虽然只是一家之言,但确有必要给您身边的胆结石患者看看。 中秋节前的最后一个周五,半天的特需门诊看下来,我心情沉痛如鲠在喉,只想大声疾呼。 因为——三个胆结石病人,全部发生了癌变,而且都有转移,已然没有了手术切除的机会! 身为中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会的主任委员,今天特别想和诸位聊聊胆结石。一家之言,仅供参考。 这个话题将从以下两个方面展开—— 第一,胆结石和胆囊癌是什么关系? 第二,保胆手术和胆囊切除孰利孰弊? 先从胆结石的病因说起。眼下,国人胆结石的发病率越来越高,这与饮食结构的改变密切相关,主要是生活条件的改善,高饱和脂肪和高胆固醇的大量摄入。当然还有居住环境、体重指数、脂肪肝病史、糖尿病史、胆囊疾病家族史、性别等因素也与胆囊结石有关。 有一组数据或可佐证:在我国新疆克拉玛依地区,18岁以上的常住人口胆囊结石的发病率为15%。这与当地的饮食结构以牛羊肉为主,密切相关。 胆结石大体可分为三种,一种是胆色素型结石(胆固醇含量70%),还有就是混合型结石(胆固醇含量介于二者之间)。 现在回答第一个问题——胆结石和胆囊癌到底是什么关系? 国内外的研究表明,胆囊癌合并结石的比例在80-100%,从结石角度上看,胆囊结石的患者中有1.5-6.3%发生胆囊癌。在临床上,每切除100个胆囊,就会发现1例胆囊癌。 结石对胆囊粘膜的慢性刺激是重要的致病因素。一般来说,胆囊结石越大发生胆囊癌的几率越高,胆囊结石直径大于3厘米比直径在1厘米以下者,其胆囊癌的危险性增大10.1倍,胆囊结石大于1厘米的患胆囊癌的几率是没有胆囊结石者的29.9倍。 胆囊癌是一种非常可怕的恶性肿瘤,我认为其恶性程度甚至超过了胰腺癌和肝癌。这类肿瘤的发展进程极快,临床上除了切除胆囊后意外发现胆囊癌,早期很难发现;等到发现,基本就是中晚期。 有一句话叫“肝胆相照”,形容的是肝胆之间千丝万缕的关系。这种亲密关系,导致靠近肝门位置的胆囊癌,非常容易侵犯到肝脏和周围的淋巴结,非常容易发生远处转移。这样也就导致中晚期胆囊癌的手术切除率很低。 插一句,我前面几天有两台胆囊癌手术,两台都是把肚子切开后马上就缝上了。为什么呢,因为打开腹腔一看,肿瘤转移的到处都是,实在没办法动刀了。 而除了手术以外,化疗、放疗等其他治疗方式对胆囊癌几乎无效。从生存率来讲,中晚期胆囊癌基本没有活过5年的。所以,胆囊癌的发病率和死忙率基本一致,发现一个死一个,发现两个死一双。 从这个意义上讲,我认为胆囊癌现阶段是不能治疗,只能预防为主。 那怎么预防呢?我的观点是一旦发现胆囊病变,还是先切除为妙! 因为胆囊癌的发生,恰恰是有迹可循的——主要是胆囊结石,腺瘤息肉。尽管这类良性病变发生癌变的总体几率很低,但如前文所说,一旦发展成胆囊癌,死忙率极高。 这样就讲到了第二个问题,保胆手术和胆囊切除孰利孰弊? 不知道大家注意到没有,三甲医院基本不做保胆手术,只做胆囊切除。想过这是为什么吗? 因为胆囊这个器官在人体结构中,已经基本退化为一个储存胆汁的仓库,而且这个仓库也不是很重要。打个比方,狮子、老虎半个月甚至一个月抓一个大的猎物,需要大量的胆汁去消化,平时这些胆汁都储存在胆囊中,对于它们来说,胆囊还是很重要的;但是对于我们现代人来说,每天都在不停的吃,肝脏本来就在不停的分泌胆汁,还要胆囊这个仓库有什么意义呢? 特别是对于有病变的胆囊来说,切除对于人体是没有大碍的。 我的临床生涯中,诊断过数千例胆囊癌,其中甚至有我本人的同学、亲戚。 他们不听劝告,数年后转化为胆囊癌。在术中会诊,诊断为晚期胆囊癌,仅仅活了3个月就走掉了。这都是以无数条生命为代价换来的血的教训。 用俗话来说,如果因为胆囊的良性疾病,譬如胆囊结石、腺瘤、腺肌瘤病等,没有及时治疗而发展成为胆囊癌,失去生命和车祸死亡一样冤枉! 目前,导致胆结石患者纠结于是否手术,大体有以下个误区。 其一,国人的传统观念中,身体发肤,受之于父母,是不能轻易摘除的。 其二,有传言说胆囊切除之后,容易引发结肠癌。我认为这是毫无依据的,大肠癌的发病原因和胆结石类似,主要也是饮食结构的改变。 其三,教科书上说,胆囊息肉只要不超过1公分,就不需要开。我个人认为这种观点也是不对的。为什么一定要等到癌变的可能性越来越大之后,再来开这个刀呢?而且,有研究表明,对肿瘤来说息肉大小并不是安全的排除指标,直径小于10毫米的息肉仍有可能为恶性! 综上所述,我认为胆结石患者如果能坚持定期随访复查,那么是可以等到一定阶段再去手术切除;如果做不到这一点,我建议还是早开早了事。